Дифференциально-диагностические различия между язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Признаки Дуоденальная язва Желудочная язва
Возраст До 40 лет Старше 40 лет
Пол Преобладают мужчины Оба
Боль Ночная голодная Сразу после еды
Рвота Не обычно Часто
Аппетит Нормальный, повышен или страх перед едой Анорексия
Вес Стабильный Падение
Тактика при обострении Не обязательно делать эндоскопию, если не прошло 2-х лет от предыдущего обос­трения Эндоскопия с биопсией и гистологией обязательна (опасность малигнизации)

Основные методы инструментальной диагностики язвенной болезни - рентгенологический и эндоскопический, однако первый неприемлем у беременных. В диагностически ясных случаях и при доброкачествен­ном течении язвенной болезни у женщин во время беременности можно ограничиться клиническим наблюдением и периодическим исследова­нием кала на скрытое кровотечение. В неясных случаях, при подозре­нии на развитие осложнений (кровотечение, стеноз выходного отдела желудка, рак) показано эндоскопическое исследование независимо от срока беременности.

При гастроскопии форма язвы желудка чаще закругленная или овальная. Край, обращенный к кардии, выступает над дном язвы, как бы подрытый, а край, обращенный к привратнику, чаще всего более сгла­женный, пологий. Дуоденоскопически язва луковицы двенадцатиперст­ной кишки имеет чаще неправильную форму - полигональную или щеле-видную, дно неглубокое, покрыто желтым налетом, края отечные, неров­ные, с зернистыми выбуханиями, часто легко кровоточат. Слизистая обо­лочка вокруг язвы резко гиперемированная на значительном участке, легко ранимая. При обострении язвенной болезни наблюдается значи­тельная деформация луковцы, которая затрудняет осмотр этого участка.

Изучив особенности клинического течения язвенной болезни с лока­лизацией процесса в луковице двенадцатиперстной кишки у 88 беремен­ных с давностью заболевания 2-18 лет, мы (Бурков С.Г., 1997) выявили обострение заболевания (подтвержденное клинико-эндоскопически) у 22, при этом в I триместре - у 13 (у 8 на фоне рвоты беременных), в III (на 36-38-й неделе) - у 9. У 4 пациенток эндоскопически обнаружена язва луковицы в фазе обострения, у 7 - выраженный эрозивный бульбит на фоне рубцово-язвенной деформации луковицы, у 3 - только рубцово-яз-венная деформация луковицы и у 8 - гастродуоденит.

У 27 женщин наблюдалась рвота беременных (легкой и средней степени тяжести), у 23 развилась железодефицитная анемия, у 3 возник­ло острое желудочно-кишечное кровотечение (у 1 - в I триместре, у 1 -в родах и у 1 - в первые сутки после родов), источник кровотечения был установлен эндоскопически.



Дифференциальная диагностика язвенной болезни затруднительна. Ее необходимо проводить с хроническим гастродуоденитом, хроническим аппендицитом, панкреатитом, заболеваниями желчных путей и рвотой беременных. Стенозирующая язва выходного отдела желудка может симу­лировать чрезмерную рвоту беременных. Диспепсический синдром, обус­ловленный язвенной болезнью, всегда сопровождается болями в животе, рвота же в большинстве случаев приносит облегчение, ей не всегда пред-


шествует тошнота. Для раннего токсикоза характерны мучительная, почти постоянная тошнота, усиливающаяся на различные запахи, слюнотечение, рвота бывает независимо от еды, особенно по утрам, боли в животе, как правило, отсутствуют. Язвенную болезнь во время кровотечения необходи­мо дифференцировать с болезнью Верльгофа, эрозивным гастритом, синдро­мом Маллори-Вейсса, кровотечениями из носа и десен, раком желудка.

Лечение язвенной болезни в период беременности должно быть комплексным, строго индивидуальным и основываться на следующих принципах (Бурков С.Г., 1985): медикаментозную терапию проводят исключительно во время обострения заболевания, подтвержденного не только клинически, но и лабораторно-инструментальными методами исследования (кроме рентгенологического); при отсутствии эффекта от соблюдения режима питания, применения диеты, "пищевых" антацидов; при развитии осложнений; с учетом возможного вредного влияния лекарственных препаратов на состояние плода и тонус миометрия.

В период обострения болезни назначают постельный или палатный режим, дробное питание (3-6 раз в день), диету № 1 - 1б по Певзнеру.

Вне беременности подавление хеликобактерийной инфекции осу­ществляется препаратом де-нол изолированно или в сочетании с анти­бактериальными средствами: оксациллином, трихополом, фуразолидо-ном. Де-нол (коллоидный висмута субцитрат) беременным и родильни­цам противопоказан. Лечение только оксациллином или фуразолидо-ном без де-нола, обеспечивающего равномерное распределение анти­бактериальных препаратов по слизистой оболочке желудка и двенад­цатиперстной кишки, недостаточно эффективно.



Применяются невсасывающиеся (нерастворимые) антациды. По мнению С.Г.Буркова и Л.А.Положенковой (1994), при подборе бере­менной конкретного средства следует исключить антациды с большим содержанием натрия (во избежание развития метаболического алкало­за и задержки жидкости не только у матери, но и у плода) и отдать предпочтение средствам с высокой нейтрализующей способностью, хорошо сбалансированным составом закрепляющих и послабляющих веществ. К таким препаратам относится маалокс - комбинация гидро­окисей магния и алюминия. Он не вызывает запора, что выгодно отли­чает его от альмагеля, применение которого требует дополнительного приема слабительного, особенно у беременных, часто страдающих за­порами. Маалокс назначают по 1 порошку через 1-2 ч после еды 3-5 раз в день. Кроме него могут использоваться гелусил-лак (по 1 порош­ку 3-5 раз в день через 1-2 ч после еды), магния трисиликат, алюминия


гидроокись, коалин, гавискон, альмагель, фосфалюгель. Антациды на­значают в обычных терапевтических дозах 4-5 раз в день.

Применяются обволакивающие и вяжущие препараты (лучше рас­тительного происхождения - отвар из цветков ромашки, травы зверо­боя, тысячелистника). Фитотерапия включает растения с противовос­палительными свойствами (дуб, зверобой, подорожник, календула, девясил, тысячелистник), спазмолитическими (ромашка, солодка, мята, душица, укроп), антиспастическими (календула, зверобой, ромашка, подорожник, девясил), антиаллергическими (солодка), слабительными (ревень, крушина, вахта трехлистная, жостер). Свежий сок капусты значительно ускоряет рубцевание язвы; принимают по 0,5-1 стакану 3 раза в день за 0,5 часа до еды 1,5-2 месяца. Картофельный сок хоро­шо нейтрализует кислый желудочный сок; назначают по 0,5 стакана 3 раза в день до еды 1,5-2 месяца (Окороков А.Н., 1995).

В качестве антисекреторных средств могут применяться помимо антацидов некоторые неселективные М-холинолитики. Атропин угне­тает секреторную функцию желудка, снижает тонус гладкой мускула­туры пищеварительного тракта, но способствует раскрытию шейки матки и преждевременному выкидышу в I триместре беременности, вызывает тахикардию у плода. Поэтому предпочтительнее использо­вать платифиллин или метацин, обладающий более мягким действием, а кроме того расслабляющим влиянием на мышцу матки, что позволя­ет применять его при язвенной болезни даже у женщин с угрожающим выкидышем (Абрамченко В.В. и соавт., 1984). Селективные М-холи­нолитики (гастроцепин, пиренцепин и др.) противопоказаны беремен­ным и родильницам так же, как и блокаторы Н2-гистаминовых рецеп­торов: циметидин, ранитидин, фамотидин, зантаг и проч.

Средства, нормализующие моторную функцию желудка: метоклоп-рамид (реглан, церукал) назначают в обычных терапевтических дозах. У беременных не рекомендуется использовать из-за возможного небла­гоприятного воздействия на плод бензогексоний, висмута нитрат ос­новной и висмутсодержащие препараты (ротер, викалин, де-нол), тра­диционно широко применяемые для лечения язвенной болезни. При выраженном болевом синдроме показаны спазмолитические препараты (папаверина гидрохлорид, но-шпа). Кроме того, назначают поливита­мины (гендевит), питье щелочных минеральных вод. Их не используют во второй половине беременности при развитии симптомов гестоза (во­дянка, нефропатия), когда необходимо ограничить потребление жидко­сти.


Цитопротективные средства (сукралфакт, синтетические простаг-ландины), оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка, нежелательно применять у беременных, поскольку не изучено их влияние на состояние миометрия и развитие плода (Бурков С.Г., По-ложенкова Л.А., 1994). Допустимо применение в гестационном перио­де репарантов - препаратов, способных улучшить регенераторные про­цессы в слизистой оболочке гастродуоденальной язвы и ускорить ее за­живление. Солкосерил вводят в мышцу по 2 мл 2-3 раза в день до за­живления язвы. Масло облепихи применяют по 0,5 столовой ложки 3 раза в день до еды 3-4 недели. Гастрофарм назначается по 1-2 таблет­ки 3 раза в день за 30 мин. до еды в течение 30 дней. Анаболические средства (ретаболил) беременным противопоказаны.

Практически во всех случаях через 3-5 дней от начала лечения удается добиться исчезновения болей, а через 2-3 нед. стационарного лечения наблюдается хороший терапевтический результат. Критерия­ми эффективности лечения язвенной болезни во время беременности (Положенкова Л.А., 1983) являются отсутствие характерных жалоб, отрицательные результаты исследовация кала на скрытое кровотече­ние и рубцевание язвы, подтвержденное эндоскопически.

В практике гастроэнтерологии широкое распространение для лече­ния язвенной болезни нашли препараты из группы блокаторов Н2-рецеп-торов гистамина (диметидин, тагамет), ускоряющие заживление язвы. На наш взгляд, назначать их для лечения язвенной болезни при беремен­ности нецелесообразно ввиду неизученности их действия на плод, хотя, согласно мнению G.Stirrat, L.Beeley (1986), эта группа новых проти­воязвенных средств должна применяться и во время беременности, если болезнь угрожает жизни женщины, при синдроме Золлингера-Эллисона. D. McAuley et al. (1985) считают допустимым назначение циметидина в родах. J.Levis, A.Weingold (1985) не рекомендут ипользовать ранитидин, поскольку (хотя и не обнаружен в эксперименте его тератогенный эф­фект) не изучены результаты лечения больных беременных женщин.

Проведенное нами комплексное лечение оказалось эффективным во всех 22 наблюдениях обострения язвенной болезни. Удалось добить­ся стойкого улучшения самочувствия больных: исчезновения болей, изжоги, тошноты, рвоты, что способствовало благополучному завер­шению беременности, рождению живых доношенных детей с нормаль­ными массо-ростовыми показателями.

Всем беременным, перенесшим обострение язвенной болезни, за 2-3 нед. до родов рекомендуется провести курс противоязвенного профилактического лечения.


В случае возникновения язвенного кровотечения необходимо освобо­дить у больной дыхательные пути; канюлировать югулярные вены; если пульс превышает 100 ударов в мин., ввести в вену 500 мл полиглюкина в течение 50-60 мин. и при необходимости инфузию повторить. При нали­чии гемодинамической нестабильности начать переливание крови (уро­вень гемоглобина в первые часы не является достаточно информативным показателем тяжести кровотечения). Повторные гемотрансфузии прово­дятся до повышения уровня гемоглобина (10 г на 100 мл крови). Особен­но опасны повторные язвенные кровотечения. Высокий риск повторного кровотечения и смерти имеют больные при наличии: одновременно рвоты и мелены, свежей крови в кале, продолжающемся кровотечении или его рецидиве, при пульсе больше 100 ударов в мин. К эндоскопическим при­знакам риска повторного кровотечения относят такие: артериальное кро­вотечение (риск достигает 90%), видимый сосуд на дне язвы (риск дости­гает 90%), наличие свежего тромба - черная точка на дне язвы (риск дос­тигает 30%), расширенные вены пищевода или кардиального отдела же­лудка (риск достигает 10%). Низкий риск повторного кровотечения и смерти имеют больные: с рвотой кофейной гущей без мелены, при отсут­ствии гемодинамических расстройств (пульс менее 100 ударов в мин., си­столическое артериальное давление выше 100 мм рт. ст., венозное давле­ние не ниже 100 мм водного столба, конечности теплые, потливости нет, диурез более 30 мл в час), отсутствуют эндоскопические признаки про­должающегося кровотечения. Показаниями к проведению гемотрансфу­зии у этих больных служат: венозное давление ниже 100 мм водного стол­ба (в норме 120-150), холодные и влажные на ощупь конечности, систоли­ческое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст. (Григорьев П.Я., Яко-венко А.В., 1997).

Консервативным методом лечения язвенного кровотечения может служить введение соматостатина (в вену капельно по 250 мкг/ч до на­ступления эффекта). Он угнетает секрецию желудочного и панкреати­ческого сока и резко усиливает секрецию желудочной и дуоденальной слизи, останавливает язвенное кровотечение, уменьшает кровотечение из расширенных вен пищевода.

Язвенное кровотечение во время беременности требует срочной эндос­копии и эндоскопических методов его лечения. Если кровотечение оста­новилось (само или в результате предпринятых мероприятий), продолжа­ется противоязвенное лечение. Рецидивы кровотечения служат показани­ем для операции в срочном порядке. При отсутствии повторного кровоте­чения обнаружение при эндоскопическом исследовании на дне язвы све-


жего тромба или сосуда не является показанием для операции. Такие больные нуждаются в наблюдении.

В тех случаях, когда проводимая консервативная терапия рецидива язвенной болезни во время беременности оказалась малоэффективной, В.В.Чуб и О.И.Остапенко (1986) рекомендуют роды вести через есте­ственные родовые пути с обязательным введением микрозонда в желу­док для постоянного контроля за желудочным содержимым с целью сво­евременной диагностики желудочно-кишечного кровотечения. Язвенное кровотечение, возникшее в первом периоде родов, является показанием для срочной лапоротомии, кесарева сечения и оперативного лечения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки с обязательным дрениро­ванием брюшной полости. При язвенном кровотечении во втором пери­оде родов необходимо срочное родоразрешение под тщательным обез­боливанием путем наложения акушерских щипцов с последующим опе­ративным лечением язвенной болезни совместно с хирургом.

Таким образом, в большинстве случаев при доброкачественном течении язвенной болезни беременность допустима, заболевание не оказывает заметного влияния на развитие плода. При возникновении осложнений язвенной болезни, требующих оперативного вмешатель­ства, оно допустимо с последующим сохранением беременности.

Пациентки, страдающие язвенной болезнью желудка и двенадца­типерстной кишки, во время беременности должны находиться на диспансерном учете не только у акушера, но и терапевта (желатель­но гастроэнтеролога). Весной и осенью, при осложнении беременнос­ти ранним токсикозом, за 2-3 нед. до срока родов, а также сразу же после родов им необходимо проводить курсы профилактического противоязвенного лечения.

Рак желудка - самая частая форма злокачественных образований у человека, составляет 50% от всех злокачественных опухолей желудоч­но-кишечного тракта и 14-17,5% от опухолей всех локализаций (Spichtin H., 1981). К счастью, у беременных рак желудка встречается крайне редко, хотя, по данным G. Zacche, С. Respi (1980), в литературе имеются сообщения о раке желудка у 86 беременных. Эти авторы отме­чают, что первые симптомы рака желудка проявляются на 15-16-й неде­ле беременности. В клинике отмечаются отсутствие аппетита, боли, тошнота, рвота, чувство тяжести в эпигастрии. Боли похожи на тако­вые при язвенной болезни. Однако обычно все симптомы нечеткие, кли-ниическая картина смазана, а диагностика становится возможной в тя­желых, далеко зашедших случаях. Консервативное лечение, как прави­ло, не дает результатов. Кроме того, рак может проявляться кровавой


рвотой, меленой, анемией. Диагноз устанавливается на основании гастродуоденоскопии с прицельной биопсией, все исследователи отмечают, что прогноз для матери и плода плохой, наблюдали мета­стазы рака желудка в плаценте и у новорожденного.

Лечение только оперативное. G.Zacche, C.Respi (1980) обращают внимание на тот факт, что беременность была "психологическим пре­пятствием для правильной диагностики рака желудка", и рекомендуют женщинам, страдающим язвой желудка, "закончить" медикаментозное или хирургическое лечение до зачатия, иначе необходим постоянный эн­доскопический контроль с прицельной биопсией на протяжении всей бе­ременности. Здесь уместно заметить, что злокачественная язва первична, доброкачественная язва никогда не перерождается в злокачественную.

Резецированный желудоки беременность. До сих пор резекция желудка остается наиболее распространенной операцией при его забо­леваниях. Она не вызывает заметных нарушений функций системы пи­щеварения у большинства больных благодаря его значительным ком­пенсаторным возможностям (Василенко В.Х. и соавт., 1981). У бере­менных женщин с резецированным желудком вероятность развития расстройств пищеварительной системы повышается, это обусловлено тем, что компенсаторно-приспособительные возможности у них исто­щаются быстрее, чем у здоровых женщин. Кроме того, этому могут способствовать изменения анатомо-топографических соотношений и регуляции функций органов пищеварения, обусловленные беременнос­тью. Однако вопросы, как влияет беременность на состояние здоровья женщины с резецированным желудком, и влияет ли перенесенная в прошлом операция на течение беременности и ее исход, остаются мало изученными и почти не освещены в литературе.

Имеется сообщение о 157 беременных женщинах после резекции же­лудка, произведенной по поводу осложнений язвенной болезни, добро­качественных опухолей, гастродуоденальных кровотечений. Авторы по­казали, что во время беременности состояние здоровья женщин суще­ственно не изменялось. Вместе с тем, было отмечено частое развитие (у 20 из 33 больных) гипохромной железодефицитной анемии. Она возни­кала с первых же недель беременности и поддавалась терапии только определенным типом железа в сочетании с витамином В12, вводимым па­рентерально. Известно, что истинная железодефицитная анемия беремен­ных проявляется после 20 нед. Гемотрансфузии были произведены толь­ко двум пациенткам в период беременности. У 6 из 33 больных беремен­ность осложнилась ранним токсикозом (диспепсический синдром) лег­кой и средней степени тяжести. У одной больной, резекция желудка


которой произведена на фоне беременности при сроке 8 нед. (причи­на операции авторами не указана), наблюдалась чрезмерная рвота, затянувшаяся до 15-16 нед. Исходы беременности у большинства больных были благополучными, однако у 10 из них отмечены спон­танные аборты и у 1 - внутриутробная гибель плода.

Нами изучены особенности течения и исходы беременности у 11 женщин после субтотальной резекции желудка в возрасте 26-37 лет. Операция выполнена у 5 больных по Бильрот I (анастомоз культи же­лудка с двенадцатиперстной кишкой) за 3-8 лет до беременности и у 6 по способу Бильрот II (анастомоз с петлей тощей кишки) за 6-7 лет до наступления беременности. Операция по поводу полипа желудка была осуществлена у 1 больной, абберантной поджелудочкой железы - у 1, осложнений язвенной болезни - у 9. К моменту наступления беременно­сти 6 женщин жалоб не предъявляли, 5 страдали пострезекционными расстройствами: у 2 был хронический панкреатит, у 3 - гипохромная железодефицитная анемия. У 1 больной (компенсированной до бере­менности) развился демпинг-синдром на 33-34-й неделе беременности, у 2 возникло обострение хронического панкреатита при сроке 23-28 нед. и у 7 развилась железодефицитная анемия. Анемия диагностирова­лась с 5-6 нед. беременности при лабораторном исследовавии, ее кли­нические признаки отсутствовали. Уровень гемоглбина колебался от 60 до 100 г/л (в среднем 85 г/л), показатели сывороточного железа - от 25 до 50 мкг% (в среднем 35 мкг%), при норме у здоровых лиц - от 70 до 170 мкг%; цветовой показатель - от 0,65 до 0,80. Содержание рети-кулоцитов у большинства беременных было нормальным (до 12%). Почти не изменялось и количество тромбоцитов.

Причина повышенной частоты развития анемии у данной группы больных не установлена. Возможно, это объясняется тем, что у них, как и у всех беременных, значительно увеличен расход железа. Это предположение подтверждается тем, что анемия чаще (у 5 из 7) возни­кала у беременных, перенесших резекцию желудка по Бильрот П. При данном способе операции производят выключение двенадцатиперс­тной кишки, а, как известно (Идельсон Л.И., 1981), основное количе­ство железа всасывается в этой и в начальной части тощей кишки.

Лечение беременных с железодефицитной анемией, в прошлом пере­несших резекцию желудка, начиналось с назначения продуктов, содер­жащих большое количество железа. Прежде всего, рекомендовалось употребление мясных продуктов (говядина, телятина, печень). Л.И. Идельсон (1981) обращает внимание на то, что неоправдана рекоменда­ция употреблять сырую или почти сырую печень, так как ее железо не


изменяется при кулинарной обработке. Кроме того, сырая печень не­редко является источником глистных инвазий и тяжелых сальмонел-лезных инфекций. К тому же при осложнении беременности ранним токсикозом вряд ли больные могли бы выполнить эту рекомендацию. С точки зрения современных представлений о всасывании пищевого железа считается мало оправданным и назначение большого коли­чества яблок, гранатов, гречневой крупы и других продуктов расти­тельного происхождения, содержащих железо.

При анемии у беременных с резецированным желудком препараты железа назначали в основном перорально. Предпочтение отдавалось медикаментам, содержащим соли двухвалентного, закисного железа (феррокаль, ферроплекс, конферон), поскольку они всасываются зна­чительно лучше, чем препараты трехвалентного железа. Всасывание железа улучшается в присутствии аскорбиновой кислоты. При дости­жении эффекта дозу постепенно снижают и принимают препараты же­леза на протяжении всего периода беременности и во время лактации.

Наши клинические наблюдения еше раз подтвердили сущест­вующее положение, что перенесенная резекция желудка не является ос­нованием к назначению препаратов железа парентерально. Это особен­но касается больных, оперированных по способу Бильрот I, у них вса­сывание железа происходит так же, как в норме. У 4 из 5 беременных, в прошлом оперированных по Бильрот II, нам также удалось получить хороший эффект от терапии препаратами железа, вводимыми перораль­но. Инъекционное введение железа назначают беременным, которые его не переносят, принимая внутрь (мучительная тошната, рвота), лицам, перенесшим гастрэктомию, обширную резекцию тонкой кишки.

Лечение демпинг-синдрома у 1 беременной проводилось с помо­щью обычных рекомендаций, в медикаментозной терапии больная не нуждалась.

Обострение хронического панкреатита лечили так же, как и вне беременности.

Течение беременности у 7 из 11 наблюдавшихся больных ослож­нилось ранним токсикозом (рвотой), продолжавшимся до 15-16 нед., у 2 - поздним (водянкой). Исходы беременности у всех пациенток были благоприятными, только у 1 отмечены преждевременные роды на 37-й неделе беременности, осложнившиеся патологическим кровотечением, потребовавшим дополнительных лечебных мероприятий.

Таким образом, результаты клинических наблюдений за беремен­ными, перенесшими в прошлом резекцию желудка, свидетельствуют о том, что при правильном их ведении беременность заканчивается благо-


получно. Это состояние не является показанием для прерывания бере­менности. Однако на ее фоне могут развиться впервые или усугубить­ся осложнения, связанные с перенесенной операцией. Чаще всего воз­никает гипохромная железодефицитная анемия, причем риск ее разви­тия больше у женщин, оперированных по способу Бильрот II. Поэтому женщинам, перенесшим в прошлом резекцию желудка, до наступления беременности рекомендуется тщательно обследоваться у терапевта (га­строэнтеролога). С момента наступления беременности следует прово­дить регулярный гематологический контроль, позволяющий своевре­менно и правильно организовать антианемическую профилактику. Для этого беременным показан регулярный прием железа (1-2 таблетки в день) на протяжении всего периода беременности и лактации. Следует отметить, что профилактика анемии во многом зависит от организации диетического режима беременных, перенесших операцию.

Целесообразно включать в пищу достаточное количество овощей и фруктов, содержащих аскорбиновую кислоту. Кроме того, белки лучше давать в хорошо обработанном виде, так как у лиц с резецированным желудком нарушено желудочное пищеварение. Ведь процесс пищеварения в нем в основном заключается в подготовке бел­ков к полному их перевариванию в кишечнике. Питание должно быть дробным (не менее 5 раз в день). При развитии послерезекцио-нных осложнений и анемии, не поддающейся амбулаторному лечению препаратами железа, беременную следует госпитализировать.


4949911633032681.html
4949947527175053.html
    PR.RU™